“شركات نفقات طبية” توفر مساحة لسوء الاستخدام ولا يمكنها مجاراة السوق

قدّر مسؤول في المؤسسة السورية للتأمين في تصريح لـ«الوطن» أن 3 شركات لإدارة النفقات الطبية مازالت تعتمد في عملها على أنظمة عمل وبرامج تقليدية ولا يمكنها مجاراة متطلبات سوق التأمين المحلية واتساع حجم الخدمات المتوقع وتنوع هذه الخدمات وخاصة من جهة ضبط حالات سوء الاستخدام الحاصلة في تطبيق وتنفيذ عقود التأمين الصحي، وهو ما يسهم في توفر مساحة أوسع لحالات سوء الاستخدام التي ينفذها أطراف العملية التأمينية سواء المؤمن له أو مزودو الخدمات الطبية، حيث يمكن لشركات إدارة النفقات الطبية عبر تحديث برامج عملها وتطويرها تحسين الأداء وتطوير جودة الخدمات وضبط آليات عملها، مبيناً أن شركات إدارة النفقات الطبية تتحمل نحو 20 بالمئة من حالات سوء الاستخدام في التأمين الصحي، وهو ما يسهم في زيادة الأعباء والنفقات التي تتحملها الدولة والخزينة العامة لتوفير التأمين الصحي وخاصة للعاملين في الدولة حيث تتجه رؤية المؤسسة لتشميل جميع العاملين والموظفين في الجهات العامة بخدمات التأمين الصحي.

في الإطار نفسه حصلت «الوطن» على نسخة من مذكرة لجملة المعايير التي عملت على إنجازها هيئة الإشراف على التأمين لتقيم شركات إدارة نفقات التأمين الصحي، حيث بدأت هذه المعايير من مجالس الإدارات لهذه الشركات حيث اشترطت معايير التقييم لهذه الشركات توفر لعدد من أعضاء مجلس الإدارة الخبرة التأمينية أو شهادة بأحد العلوم الطبية، وضع أعضاء مجلس الإدارة خطط وبرامج عمل الشركة، على حين انتقلت المعايير مع العمليات التشغيلية إلى آلية تصدير الموافقات الطبية وفق معايير موحدة ومعتمدة، وتطوير الشبكة الطبية وفعاليتها وتجديدها باستمرار، ومتابعة الخدمة المقدمة للعملاء في أثناء وبعد تقديم الخدمة، ووجود قسم خاص وفعال للتعامل مع حالات الاحتيال وسوء الاستخدام ضمن ضوابط محددة، وإضافة إلى توفر البرنامج الإلكتروني system المستخدم من الشركة ومدى تطويره وفق معايير المراقبة (وبوجود لجنة مختصة محايدة) والتجهيزات والأدوات المساعدة لسير العمليات التشغيلية اليومية (البنية التحتية) ونسبة الخسارة (وفق المؤشرات والمحددات التي يبنى عليها هذا المعيار «نسبة عدد المنتفعين إلى عدد المؤمنين- معدل تكرار المطالبة للمؤمن- توزع المحفظة لدى شركة الإدارة- المحافظة- العمر- الجنس- الانتشار الجغرافي..».

وفي المعايير الإدارية ذهبت معايير تقييم شركات إدارة نفقات التأمين الصحي إلى النظر بخبرات المدير العام ومؤهلاته وهيكل تنظيمي واضح وتعيينه حسب الكفاءات والخبرات العملية، وعدد العاملين في كل قسم والتوصيف الوظيفي للكوادر، وهل يتناسب عدد العاملين في كل وفقاً لحجم المحفظة، وحالة الانتشار الجغرافي للشركة وعدد العاملين فيها تبعاً لتوزع المحفظة وعدد المؤمنين، والبرامج التدريبية المتبعة «معدل ساعات العمل التدريبية» ووجود قسم إدارة المخاطر، والحملات الدعائية لخدمات الشركة ومساهمة الشركة في نشر ثقافة الوعي التأميني الصحي لدى الجهات المخدمة وعدد شركات التأمين والجهات الأخرى (الصناديق) التي يتم التعامل معها.

بينما تبحث المعايير في الجانب المالي وفي: هل يتم وضع البيانات المالية وفق المعايير المحاسيبة وسرعة الالتزام بسداد مستحقات مقدمي الخدمة ضمن الفترة المحددة بالاتفاقية؟ كما تبحث في مجال خدمة الزبائن في عمل القسم الطبي على مدار الساعة خلال الأسبوع، وشهادتهم وعددهم خلال الفترة الصباحية والمسائية، طريقة إعطاء الموافقات الطبية من خلال البرنامج المعلوماتي عبر الهاتف والفاكس و«الفايبر» و«الواتس آب»، وتوفر لدى الشركة قسم شكاوى ملم بجميع جوانب عمل الشركة وبآلية التعامل مع الشكاوى والسرعة في معالجتها وفق معيار محدد.