لا يمكن الاستمرار بالتأمين الصحي على شكله الحالي.. والحل بقانون خاص

كشف مدير عام المؤسسة العامة السورية للتأمين إياد زهراء لـ«الوطن» أن التأمين الصحي يحتاج إلى تشريع خاص وقانون مستقل ينظم طبيعة عمله ويحدد الجهات المشرفة والمنفذة له، وهو ما يسمح بهيكلة القطاع بشكل صحيح ويوفر آليات عمل سليمة، مبيناً أن العمل جارٍ حالياً من خلال رئاسة الحكومة للتنسيق مع وزارة الصحة لبحث تطوير عمل التأمين الصحي، والحد من حالات سوء الاستخدام والتجاوزات الحاصلة في هذا الملف، وأنه لا يمكن الاستمرار بواقع العمل الحالي للتأمين الصحي بسبب اتساع حجم الإنفاق وضعف موارده، وهو ما أسهم في إظهار المؤسسة خلال العام الماضي كأنها خاسرة رغم عدم حقيقة ذلك حيث يجري مشاركة لبقية أنواع التأمين لتمويل مشروع التأمين الصحي، مقدراً أن حجم الإنفاق على التأمين الصحي خلال العام الجاري لم يتجاوز حجم الإنفاق الحاصل خلال العام 2016 الذي قدر بنحو 10 مليارات ليرة، رغم زيادة حجم التغطيات والمطالبات لدى المؤسسة خلال العام الحالي بسبب تحسن الظروف العامة للبلد، مبرراً ذلك بحالة الدراسة والتدقيق والضبط التي يتم العمل عليها في التأمين الصحي إضافة إلى تأمين كل المتطلبات الفنية والتقنية التي يحتاج إليها تنفيذ العمل بشكل سليم.

سوء استخدام
في حديثه عن معالجات حالات سوء الاستخدام أوضح المدير العام أن اللجان المشكلة لهذا الموضوع دورها محصور ببحث وإقرار حالات سوء الاستخدام التي أقرتها شركات إدارة النفقات الطبية، معتبراً أن التعامل مع حالات سوء الاستخدام بدأ بأخذ صيغة الحزم تجاه المخالفين.

وعن نسب سوء الاستخدام بيّن أنها تقترب من 15 بالمئة حيث تتوزع هذه النسبة على 50 بالمئة لمقدمي ومزودي الخدمات الطبية (الطبيب والصيدلاني والمخبر والأشعة) ونحو 35 بالمئة يقوم بها المؤمن له ونحو 15 بالمئة تعود إلى شركات إدارة النفقات الطبية، على حين ذهب في تقديراته الإجمالية إلى أن نحو 60 بالمئة من حالات التلاعب وسوء الاستخدام لدى مزودي الخدمة تعود إلى صرف الأدوية ويقوم بها الصيادلة عبر العديد من الإجراءات أهمها استبدال الأدوية، وعلى سبيل المثال صيدلانية بلغ عدد المطالبات الشهرية المرفوضة لديها نحو 27 مطالبة، على حين سجل أحد الأطباء من مزودي الخدمة نحو 17 حالة معاينة وكلها التهاب مثانة، ومتوسط قيمة الوصفة لهذه المعاينات نحو 4200 ليرة.

وعما يخص دور شركات إدارة النفقات الطبية في التخفيف من حالات سوء الاستخدام عبر تطبيق برامج وتقنيات حديثة بيّن أن 4 شركات من أصل 7 شركات تعمل في السوق المحلية تعمل على تطوير تقنيات العمل لديها ومواكبة المتطلبات اللازمة لضبط حالات سوء الاستخدام، وأن بعض هذه الشركات استطاع تنفيذ برامج متطورة في ذلك مستفيداً من الشركات الخارجية العاملة في هذا الإطار.

توحيد التغطيات
بيّن الزهراء فيما يخص تحقيق العدالة بين تغطيات العقود الإدارية والاقتصادية أنه بالتوافق مع رئاسة الحكومة يجري العمل على تحقيق العدالة في التأمين الصحي للعاملين في الدولة كافة سواء بالجهات ذات الطابع الإداري أم الاقتصادي حيث تعمل المؤسسة على توحيد التغطيات وتوزيع تغطيات القطاع الاقتصادي.

كما بين المدير أن العام 2018 ستتم إعادة دراسة السياسات الاكتتابية لكل فروع التأمين حيث سيكون هناك تعديلات في تأمينات الحياة والتأمينات الشخصية من خلال رفع سقوف الاكتتاب وإيجاد المكافئ السعري الملائم والمناسب من خلال دراسة اكتوارية قدمت من خبير اكتواري مرخص له من هيئة الإشراف على التأمين، وسوف يكون هناك تعديل في السماحيات والصلاحيات للاكتتاب على تأمينات الحريق المشروعات الهندسية ومنحها المرونة لقراءة الأخطار بشكل صحيح، كما يتم إعداد دراسة لتعرفة نقل البضائع بعد إكسابها المرونة والصلاحيات لدوائر الإصدار التي تتناسب مع نوعية الخطر وحجمه وأن المؤسسة تسعى إلى تفعيل موضوع التجمع لبعض الأخطار من خلال مشاركة الشركات جميعاً والمتوقع عند إقلاع هذه التجمع إيجاد تغطية تأمينية مكملة له من بعض المعيدين الأصدقاء بما يعزز السعات الاكتتابية لهذا التجمع، ومن المشروعات التي يعمل عليها مشروع الكشف الموحد الذي يعمل 24 ساعة ويعالج الملف الميداني لحوادث السير بالاتفاق مع وزارة الداخلية والعدل والطبابة الشرعية قبل إرساله إلى شركة التأمين الضامنة لاستكمال إجراءاته الفنية والصرف.

كما أكد المدير العام أن مشروع التدريب مستمر بقرار من مجلس الإدارة حيث تم استدراج عروض مناسبة من إحدى شركات التدريب المختصة المحلية لتقديم برامج تدريب للكوادر العليا في المؤسسة وسيكون مع بداية العام القادم جاهزاً كما أنه يتم العمل على دمج بعض البرامج التدريبية المقدمة لصعوبة إشغال المديرين والكوادر العليا لوقت طويل خلال مراحل العمل.